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A Oxigenoterapia Hiperbárica
espaco-bola.gif (64 bytes)Definição
espaco-bola.gif (64 bytes)Histórico
espaco-bola.gif (64 bytes)Bases Fisiológicas da OHB
espaco-bola.gif (64 bytes)A Substância 02
espaco-bola.gif (64 bytes)Efeitos da Elevação Barométrica
espaco-bola.gif (64 bytes)Efeitos da Elevação da pO2
espaco-bola.gif (64 bytes)Outros Efeitos da OHB
espaco-bola.gif (64 bytes)Efeito Bactericida e Bacteriostático
espaco-bola.gif (64 bytes)Efeitos Sobre a Capacidade
espaco-sem-bola.gif (51 bytes)Fagocitária dos Polimorfonuleares
espaco-bola.gif (64 bytes)Efeito Vasoconstrictor
espaco-bola.gif (64 bytes)Efeito Metabólico Cicatrizante
espaco-bola.gif (64 bytes)OHB no Mundo

Indicações

Descrição e apresentação de casos clínicos
Atenção: esta sessão apresenta fotos de pacientes acometidos de várias patologias. Para algumas pessoas, isto pode parecer chocante.

Artigos

Medicina
Hiperbárica/oxigenoterapia hiperbárica:
"Uma modalidade terapêutica ainda desconhecida"


Links para Artigos Científicos

 

 

 

DEFINIÇÃO
A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (OHB) é a modalidade de tratamento médico que utiliza a administração de O2 a 100% em pressões superiores a  atmosférica.

Possui múltiplas indicações no âmbito da medicina de urgência, reanimação em pacientes politraumatizados, nas intoxicações, no tratamento de infecções, síndromes neurológicas, ortopedia e cirurgia geral.

É administrada segundo protocolos rigorosos e bem codificados, isoladamente ou em associação com outros métodos terapêuticos indicados para a afecção causal (antibióticoterapia específica, debridamento cirúrgico, fisioterapia fonoaudiologia, etc...).

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HISTÓRICO
Utilizada por suas virtudes terapêuticas há longos anos (HENSHAW 1662, JUNOT 1834 , e PRAVAS ,1837) , a OHB conheceu fases diversas.A partir das bases físicas demonstradas por Paul Bert em 1878 e fisiológicas (HALDANE-1908) a OHB, caída no esquecimento, conheceu o ressurgimento através de Boerena (Amsterdam) que reintroduziu a OHB no tratamento da gangrena gasosa em 1956. O desenvolvimento a partir de então foi essencialmente devido aos serviços hospitalares de reanimação e urgência, progressivamente equipados com câmaras hiperbáricas. M. Goulon em Garches, A. Larcan em Nanci, P.h. Chresser em Marseille figuram entre os pioneiros.

É de fundamental importância apesar do desconhecimento perante as comunidades científicas nacional e internacional, o trabalho pioneiro realizado pelo Dr. Ozório de Almeida, que no Hospital Gafrée e Guinle entre 1932/1936 descreveu os resultados clínicos e laboratoriais obtidos no tratamento da hanseniase com câmara hiperbárica, cujo acervo pode ser encontrado na biblioteca do Institudo Oswaldo Cruz (RJ).

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BASES FISIOLÓGICAS DA OHB
Os efeitos da administração do oxigênio hiperbárico podem ser divididos em dois grupos:

Aqueles ligados a compressão

Aqueles provenientes dos benefícios da administração do O2 em pressões superiores à atmosférica , ou seja, como substância farmacologicamente ativa.

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A SUBSTÂNCIA  02
O O2 como substância farmacologicamente ativa na terapêutica hiperbárica é reconhecida pela FDA (USA). Transformou-se, de substância gasosa utilizada para diversos fins, em droga considerada em determinados casos como único método terapêutico de escolha capaz de reverter quadros clínicos graves e de grande índice de mortalidade (97%), qualificando o oxigênio em condições hiperbáricas como essencial e fundamental para a sua existência como terapia preconizada e amplamente utilizada na prática médica.

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EFEITOS DA ELEVACÃO BAROMÉTRICA
Em razão da Lei de Marriote (à temperatura constante, o volume do gás é inversamente proporcional à pressão); o aumento da pressão reduz os êmbolos gasosos. Esta propriedade física é utilizada para diminuir o volume das bolhas gasosas patogênicas nas embolias gasosas e nos acidentes de descompressão.

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EFEITOS DA ELEVAÇÃO DA pO2
O O2 é transportado pelo sangue de duas formas: combinado a hemoglobina (HBO2) ou dissolvido no plasma. No ar ambiente a oxigenação tissular é essencialmente assegurada pelo O2 ligado à hemoglobina, que já está saturada cerca de 97% . Com o aumento da pressão e administração do O2 a 100 % a 3

ATA, a quantidade de O2 dissolvido no plasma (6 ml por 100 ml) é suficiente para cobrir as necessidades e assegurar o transporte de O2, seja por alteração funcional da hemoglobina (intoxicações), falta absoluta de hemacias (anemias)  ou correção de deficiência na perfusão tissular (insuficiências vasculares de qualquer origem)

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OUTROS EFEITOS DA OHB
A administração do O2 a 100% sob pressão possui outros efeitos de fundamental importância, a saber:

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EFEITO BACTERICIDA E BACTERIOSTÁTICO
O conceito clássico de aeróbio/anaeróbio deve ser revisto, considerando-se que inúmeras bactérias ditas anaeróbias mostram uma certa tolerância ao O2.

O O2 não é por outro lado uma substância farmacológica seletiva . As bactérias aeróbias mostram por vezes uma resposta bifásica ao aumento da pressão parcial do O2 (pO2). O aumento da pO2 entre 0.6 1.3 ATA aplicado as culturas de Corynae bacterium diphteriae ; escherichia coli; pseudomonas aeruginosa e staphilococos áureos, aumenta a reprodução das bactérias; porém, a partir de 1.3 ATA a multiplicação é inibida.

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EFEITOS SOBRE A CAPACIDADE FAGOCITÁRIA DOS POLIMORFONULEARES
Os sistemas antimicrobianos leucocitários podem ser divididos em sistemas oxigênio dependentes (produção de ácidos, lizosimas, lactoferrinas e proteínas intragranulares catiônicas) e  sistemas oxigênio-dependentes (peroxidases).

Os processos oxigeno-dependentes correspondem a 60% do poder fagocitário dos polinucleares. A importância deste mecanismo é ilustrada na clínica pela granulomatose crônica, doença caracterizada por infeções de repetição, nas quais os leucócitos mostram uma capacidade oxidativa muito diminuída.

A partir dessas constatações, Hohn demonstrou que nas condições de hipoxia, os leucócitos normais tinham o poder fagocitário muito diminuido, semelhante aquele encontrado nos portadores de granulomatose crônica e que a utilização do O2 a 100% sob pressão seria a única maneira de normalizar a capacidade fagocitaria.

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EFEITO VASOCONSTRICTOR
É utilizado no tratamento dos edemas cerebral e medular. A circulação sangüínea do SNC é produto de uma auto regulação que a torna relativamente independente do débito sangüíneo e por outro lado, essencialmente dependente das pressões parciais de CO2 e de O2.

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O débito sangüíneo cerebral diminui 13% a pressão de 1 ATA e para 30% a 2 ATA. A pressões superiores, esta redução atinge um platô ligado a não eliminação do CO2 pelo paciente.

Esta vasoconstricção hiperóxica, confirmada angiograficamente é utilizada no tratamento dos edemas cerebral e medular, associada a uma hipocapnia imposta, para impedir o aumento da pressão intracraniana nas zonas onde seria patogênico. O efeito vasoconstritor pode ser também utilizado para realização de cirurgias e sangues (UNIVERSIDADE MOSCOU).

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EFEITO METABÓLICO CICATRIZANTE
A  OHB favorece a síntese do colágeno pelos fibroblastos, processo fundamental na cicatrização sendo largamente utilizado como coadjuvante terapêutico em lesões infectadas ou não (escaras de decúbito, enxertos cutâneos, etc).

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OHB NO MUNDO
A posição de tal especialidade médica em países estrangeiros é considerada como de rotina passível de ressarcimento pelo seguro social e lugar comum em hospitais, clínicas UTIs etc.

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Indicações

espaco-bola.gif (64 bytes)Brasil - Conselho Federal de Medicina
espaco-bola.gif (64 bytes)Estados Unidos
espaco-bola.gif (64 bytes)China
espaco-bola.gif (64 bytes)Rússia

 

 

Brasil - Conselho Federal de Medicina

RESOLUÇÃO CFM nº 1.457/95

O Conselho Federal de Medicina, no uso da atribuição que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina, em conjunto com os Conselhos Regionais de Medicina, constitui o órgão supervisor e fiscalizador do desempenho profissional dos médicos em todo o país;
CONSIDERANDO o surgimento de novas técnicas e procedimentos de pesquisa em medicina, cuja aplicação implica na fiel observância dos preceitos contidos no Código de Ética Médica;
CONSIDERANDO a necessidade de se estabelecer uma correta definição sobre as características e fundamentos da Medicina Hiperbárica;
CONSIDERANDO a oxigenoterapia hiperbárica (OHB) como procedimento terapêutico consagrado nos meios científicos e incorporado ao acervo de recursos médicos, de uso corrente em todo o País;
CONSIDERANDO o decidido na Reunião Plenária de 15 de setembro de 1995,

RESOLVE:

Adotar as seguintes técnicas para o emprego da OHB.

I - DISPOSIÇÕES GERAIS

1.1 - A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) consiste na inalação de oxigênio puro, estando o indivíduo submetido a uma pressão maior do que a atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica;
1.2 - As câmaras hiperbáricas são equipamentos resistentes a pressão e podem ser de dois tipos - multipaciente (de maior porte, pressurizada com ar comprimido e com capacidade para várias pessoas simultaneamente) e o monopaciente (que permite apenas a acomodação do próprio paciente, pressurizada, em geral, diretamente com 02);
1.3 - Não se caracteriza como oxigenoterapia hiperbárica (OHB) a inalação de 100% de 02 em respiração espontânea ou através de respiradores mecânicos em pressão ambiente, ou a exposição de membros ao oxigênio por meio de bolsas ou tendas, mesmo que pressurizadas, estando a pessoa em pressão ambiente.

II - INDICAÇÃO

2 - A indicação da oxigenoterapia hiperbárica é de exclusiva competência médica.

III - APLICAÇÃO

3 - A aplicação da oxigenoterapia hiperbárica deve ser realizada pelo médico ou sob sua supervisão;
4 - As aplicações clínicas atualmente reconhecidas da oxigenoterapia hiperbárica são as seguintes:
4.1 - Embolias gasosas;
4.2 - Doença descompressiva;
4.3 - Embolias traumáticas pelo ar;
4.4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;
4.5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;
4.6 - Gangrena gasosa;
4.7 - Síndrome de Fournier;
4.8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites;
4.9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;
4.10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);
4.11 - Queimaduras térmicas e elétricas;
4.12 - Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;
4.13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;
4.14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;
4.15 - Osteomielites;
4.16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea.

IV - TRATAMENTO

5 - O tratamento deve ser efetuado em sessões, cuja duração, nível de pressão, número total e intervalos de aplicação são variáveis, de acordo com as patologias e os protocolos utilizados.
Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília-DF, 15 de setembro de 1995.

WALDIR PAIVA MESQUITA
Presidente

ANTÔNIO HENRIQUE PEDROSA NETO
Secretário-Geral

Publicada no D.O.U. de 19.10.95 - Seção I - Página 16585.
Publicada no D.O.U. de 30.11.95 - Seção I - Página 19829.

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China

INDICAÇÕES SEGUNDO A SOCIEDADE CHINESA DE MEDICINA HIPERBÁRICA - 1982

Classe I - Terapia Principal

  • Intoxicação pelo monóxido de carbono;
  • Gangrena gasosa;
  • Doença descompressiva;
  • Embolia gasosa;
  • Retinite aguda central;
  • Enxertos;
  • Intoxicação por gases;
  • Desordens hipóxicas cerebrais;
  • Intoxicação por drogas e barbitúricos

Classe II - Terapia Coadjuvante

  • Cirurgia reconstrutiva para membros severamente afetados;
  • Insuficiência circulatória periférica;
  • Comprometimento coronariano: angina; infarto agudo do miocárdio;
  • Oclusão da artéria central retiniana; doença cerebral isquêmica;
  • Desordens trombo-embólicas;
  • Surdez súbita;
  • Queimaduras extensas; síndrome de Menière;
  • Sequelas tardias da intoxicação por monóxido de carbono; encefalites virais não específicas;
  • Osteomielites crônicas; fraturas de difícil consolidação.

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Estados Unidos

INDICAÇÕES SEGUNDO O AMERICAN COLLEGE OF HYPERBARIC MEDICINE (1983).

AGUDAS

Embolia gasosa;

Doença descompressiva;

Queimados;

Intoxicação por monóxido de carbono;

Edema cerebral; traumatismo cranianos fechados;

Crises de anemia falsiforme; intoxicação por cianeto;

Anemias com perda sanguínea excepcional;

Ferimentos causados por explosão; gangrena gasosa; intoxicação por sulfide de hidrogênio; Blast injury;

Afogamento;

Eletrocução ou eletroplessão;

Enforcamento;

Intoxicação por peiote;

Membros severamente lesados;

Íleo paralítico;

 

NEUROLÓGICAS

  • Embolia gasosa: por descompressão; por iatrogenia;
  • Edema cerebral : por encefalopatia tóxica; vasogênico; traumático.

Osteoradionecrose e injúria de tecidos moles causados por radiação

  • úlceras gástricas e duodenais.

Íleo paralítico;

Ressuscitação cardiopulmonar; edema cerebral; choque, incluindo o de origem pós-operatório de cirurgia cardíaca.

 

Classe III - Em investigação

Desordens cerebrovasculares agudas;

Doença vascular periférica crônica;

Tétano;

Pitiríase rosea;

Eritema tuberculoso;

Hemicrania e sequelas tardias de traumatismo craniano;

Disfunção cerebral pós-cirúrgica;

Neurastenia severa;

Miastenia;

Senilidade;

Injúrias ou inflamações da espinha dorsal e nervos periféricos;

Asma brônquica;

Doença inflamatória oral;

Surdez nervosa.

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INDICAÇÕES SEGUNDO A UNDERSEA AND HYPERBARIC MEDICAL SOCIETY (USA) 1986

Indicações corretamente aceitas

  • Embolia gasosa (aguda); intoxicação pelo monóxido de carbono; inalação de fumaça; intoxicação por cianeto;
  • Esmagamentos;
  • Síndrome de compartimento;
  • Doença descompressiva;
  • Cicatrização de lesões de origem diabética, venosa, arterial e úlceras de decúbito;
  • Anemia com perda sanguínea;
  • Gangrena gasosa;
  • Infecções necrotizantes de tecidos moles (tecido celular subcutâneo, muscular e fascia):
  • Celulite;
  • Anaeróbica crepitante;
  • Fasciite necrotizante;
  • Mionecrose não clostrídica;
  • Síndrome de Fournier;
  • Osteomielite refratária;
  • Radionecrose: osteoradionecrose, necrose de tecidos moles pré e pós-tratamento dentário;
  • Fraturas ósseas de difícil consolidação;
  • Pós-cirurgia de tendões e ligamentos.

 

Outras

Ulceras vasculares periféricas: arterial; decúbito; venosa; neuropática;

Gangrena;

Doença de Burger;

Flebite;

Retinopatia diabética;

Trombose da veia retiniana;

Lepra lepromatosa;

Enxaqueca;

Pneumatose cistóide intestinal;

Colite pseudomembranosa;

Artrite reumatóide aguda;

Crise de anemia falsiforme;

Hematuria;

Úlcera péptica;

Infarto agudo do miocárdio;

Pós-cardiotomia;

Enterite e cistite por radiação;

Micoses refratárias;

Contusão medular: transsecção fisiológica; perda parcial motora ou sensorial;

Síndrome orgânica cerebral: doença de pequenos vasos

Acidente vascular encefálico; agudo; crônico;

Coma vegetativo: lesão cerebral fechada; encefalopatia hipóxica;

Esclerose múltipla: aguda; remitente; crônica progressiva;

Síndromes de nervos cranianos: neuralgia do trigêmio; neurite ótica; desordens vestibulares;

surdez súbita; síndromes do tronco cerebral; oclusão da artéria retiniana;

Neuropatia periférica;

Doença de Charcot, Marie’s Thooth;

Mielite por radiação.

 

Ortopédicas

Esmagamentos

Edema de tecidos moles: traumáticos; celulite (infecção com flora mixta)

Síndrome do compartimento

Fasciíte necrotizante aguda;

Mionecrose por clostrídeo;

Osteomielite aguda e crônica;

Enxertos ósseos.

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Rússia

INDICAÇÕES SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE DA RÚSSIA
Decreto no 977/1975

A ampla utilização da OHB na Rússia deve-se ao seu desenvolvimento acentuado no campo da pesquisa, realizada no Departamento de Oxigenoterapia Hiperbárica do Instituto LENIN de Medicina. Após efetuarem a lista de indicações correntes, a mesma foi submetida a correções de 68 experts de diferentes centros na Rússia.

DOENÇAS VASCULARES

Obstrução arterial em membros, pré e pós-cirúrgico (embolismo, trauma, trombose)

Arteriopatia obstrutiva de membros;

Arteriosclerose;

Embolia gasosa;

Úlceras causadas por deficiência circulatória.


DOENÇAS CARDÍACAS

Strain cardíaco;

Distúrbio do ritmo cardíaco;

Insuficiências cardíacas por malformações, descompensação cardioesclerótica ou pós- cirúrgicas;

Insuficiência cardiopulmonar

 

DOENÇAS PULMONARES

Abcessos pulmonares, pré, per e pós-cirúrgicos.

Doenças pulmonares crônicas não específicas com sinais de insuficiência cardiopulmonar.

 

DOENÇAS GASTROINTESTINAIS

Úlceras gástricas e duodenais: oclusão intestinal; síndrome pós-hemorrágica

 

DOENÇAS HEPÁTICAS

Hepatite viral aguda: com distúrbio encefálico (estágio I e II); sem distúrbios encefálicos porém de evolução rápida;

Cirrose hepática

 

DOENÇAS OBSTÉTRICAS

Abortos por isquemia placentária:

  • de origem endócrina
  • por hipóxia placentária
  • por hipóxia fetal
  • neuropatia gravídica (estágios I e II)
  • gravidez com conflitos neurológicos

Complicações gravídicas de origem extragenital:

  • má formação cardíaca, congênita ou adquirida.
  • diabética

Estágios críticos pré ou pós-parto: coma por eclampsia

 

DOENÇAS NEONATAIS

Asfixia durante o parto

Distúrbios da circulação cerebral

Hemólise neonatal

Enterocolite úlcero-neurótica

Fleimão

 

INFECÇÕES EM CIRURGIA GERAL

Abcessos sépticos em incisões;

Peritonite infecciosa por remoção cirúrgica de lesão inicial.

 

FERIMENTOS CUTÂNEOS

Infecções por clostrídeos;

Abcessos;

Tratamento profilático após abertura de ferimentos infectados; ferimentos granulares;

Ferimentos com queimaduras superficiais; pós-cirúrgico de ferimentos infectados; Mechanical jaundice;

Insuficiência hepática pós-ressuscitação; hepatite tóxica (venenos hepatotrópicos)

 

DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Embolia gasosa cerebral; isquemia cerebral; traumatismo craniano; encefalopatia pós-hipóxica; botulismo; traumatismo medular espinhal cervical.

 

DOENÇAS OFTALMOLÓGICAS

Isquemia retiniana aguda; distrofia retiniana; retinopatia diabética; neurite óptica por intoxicação por metanol.

 

DOENÇAS ENDÓCRINAS

Arteriopatia diabética; úlceras e polineurites diabéticas; gota tóxica.

 

DOENÇAS FACIAIS E MAXILARES

Paradontose; fleimão facial; osteomielite maxilar; gengivite necrótica e estomatite;

actinomicose facial.

 

DOENÇAS ÓSSEAS

Fraturas de membros com distúrbios circulatórios;

Fraturas em arteriopatas ou diabéticos;

Fraturas com dificuldade de consolidação; osteomielite;

 

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

Intoxicação por monóxido de carbono;

Intoxicação da hemoglobina;

Intoxicação por cianeto;

Intoxicação por cloretos;

Intoxicação por inseticidas organofosforados (carbophosphorus).

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Descrição e casos clínicos

Gangrena Gasosa

O oxigênio Hiperbárico destrói as bactérias anaeróbicas, constituido um potente agente bactericida. O "Clostridium Welchii"é particularmente suscetível. A mionecrose, as graves celulites e estados toxêmicos responderam rapidamente a terapia. Na atualidade, a oxigenoterapia hiperbárica é o tratamento de escolha para ferimentos infectados por anaeróbicos (Boerema).

Desde 1956, a eficácia deste tratamento na gangrena gasosa, usado em conjunto com procedimentos cirúrgicos e antibioticoterapia, tem sido demonstrada em muitos pacientes, tendo-se conseguido reduções acentuadas nos índices de mortalidade, aqui se destacando, principalmente, uma acentuada diminuição do número de amputações cirúrgicas. É importante alertar que tão logo se faça uma hipótese diagnóstica de infecção por anaeróbico, o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento Hiperbárico (J.Bekerr - Amsterdã), antes que sobrevenham as seqüelas fatais, como Coagulação Intravascular Disseminada e Insuficiência Renal Aguda. A precocidade do diagnóstico e início do tratamento são vitais. No Brasil, (São Paulo), vários casos foram tratados com 100% de cura.

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Medicina
Hiperbárica/oxigenoterapia hiperbárica:
"Uma modalidade terapêutica ainda desconhecida"

Artigo de Tomaz Brito publicado no Jornal de Medicina do CFM - maio/junho 2002
Tomaz Brito é a anestesiologista especializado em terapia intensiva
e medicina hiperbárica

Em 1662, na Europa, Henshaw, um padre inglês que exercia a medicina, observou que as pessoas que viviam nas montanhas, ao virem para as estações de tratamento no litoral, apresentavam significativa melhora de suas feridas crônicas e estado geral. Concluiu que isso talvez se devesse à diferença de pressão atmosférica existente entre as montanhas e o nível do mar.

Construiu, então, um "vaso de pressão", ou seja, uma câmara metálica, a qual denominou de domicilium e onde passou a ministrar "banhos de ar comprimido", com pressões mais elevadas que a pressão atmosférica normal para doenças agudas e pressões menos elevadas para doenças crônicas. Assim, de forma empírica, foram lançadas as raízes da medicina hiperbárica e da oxigenoterapia hiperbárica.

À descoberta e à identificação do oxigênio por Priestley, em 1775, seguiram-se, dentre outros, os trabalhos de Paul Bert, em 1878, E. W. Moir e J. Lorrain-Smith, em 1899, Osório de Almeida, em 1938, Churchill-Davidson, em 1954, e, especialmente, o trabalho clássico e revolucionário do cirurgião cardiovascular holandês Ite Boerema e sua equipe, em 1956. As pesquisas desses autores e suas publicações fundamentaram e desenvolveram a modalidade terapêutica.

A Medicina Hiperbárica dedica-se ao tratamento de pessoas acometidas de doenças e lesões próprias do mergulho ou do trabalho em ambientes pressurizados, e ao estudo e prevenção desses agravos - donde pode ser considerada subespecialidade da Medicina do Trabalho. No entanto, nem todos os mergulhadores são profissionais e no Brasil, especialmente no estado do Rio de Janeiro, têm ocorrido muitos acidentes graves e até fatais com mergulhadores amadores, desportistas muitas vezes admitidos em setores de emergência de hospitais públicos sem que a equipe tenha informações mínimas de como conduzir o atendimento nos casos de doenças descompressivas (formação e expansão de bolhas de nitrogênio nos tecidos) ou de embolia traumática pelo ar (a mesma etiologia, porém localizada no cérebro). Raramente, alguém da equipe do Pronto-Socorro sabe quando, como e por que contatar um serviço de medicina hiperbárica, e o que fazer enquanto o socorro especializado não chega.

As medidas iniciais devem ser a oxigenação a 100%, hidratação generosa com Ringer c/Lactato, sondagem vesical com controle da diurese, decúbito lateral esquerdo com proteção da cabeça e das vias aéreas e manutenção do paciente em decúbito neutro, ou seja, a cabeça e os pés no mesmo plano horizontal (8).

Além disso, temos outro fato grave, mal analisado e potencialmente mais prejudicial às vítimas:o resgate aeromédico. É certo que nos casos de acidente de mergulho o transporte da vítima até uma câmara hiperbárica deve realizar-se no menor tempo possível. No entanto, quando o veículo utilizado for helicóptero ou avião o vôo deve ocorrer em altitude inferior a 300 metros, idealmente abaixo de 150 metros, uma vez que em altitudes superiores a estas a redução inevitável da pressão atmosférica e da pressão parcial do oxigênio são suficientemente expressivas para provocar hipóxia relativa e expansão de bolhas aéreas, agravando o quadro clínico.

Dentre as alternativas terapêuticas no âmbito da medicina hiperbárica (MH), destacamos a oxigenoterapia hiperbárica (O2HB), uma forma de tratamento que consiste basicamente em submeter o paciente à ventilação, espontânea ou não, com oxigênio puro em ambiente estanque e pressurizado: uma câmara hiperbárica.

Esse procedimento é chamado de sessão de câmara hiperbárica e está relacionado na TAB/AMB/1999 (LPM) sob o código principal 25.00.000-4, código de procedimento 25.11.000-4 e código de sessão 25.11.001-2. A sessão é realizada uma vez a cada 24 horas, por um período ininterrupto de 60, 90 ou 120 minutos, de acordo com os protocolos internacionais para doenças sob tratamento, condições clínicas do paciente e sua evolução. São poucas as situações em que estarão indicadas duas ou no máximo três sessões em um período de 24 horas, e ainda assim por poucos dias.

A O2HB é indicada, como tratamento principal ou coadjuvante, em diversas doenças agudas ou crônicas, de natureza isquêmica, infecciosa, traumática ou inflamatória, geralmente graves e refratárias aos tratamentos convencionais e que, freqüentemente, implicam elevados custos e prognósticos reservados.
As indicações cientificamente reconhecidas para a O2HB - constantes da resolução CFM no 1.457/95 - são: embolias aéreas e embolias traumáticas por ar; doenças descompressivas do mergulho ou do trabalho em ambientes pressurizados; -pneumoencéfalo; envenenamento ou intoxicação por gases ou fumaça; gangrena gasosa clostridiana: mionecrose fulminante; infecções necrotizantes como celulites, fasciites e miosites, especialmente quando afetam áreas nobres como pescoço, colo, abdome, genitália ou períneo (S. de Fournier) e no pé do diabético com mal perfurante plantar; úlceras crônicas em membros inferiores, por insuficiência vascular, arterial ou venosa, infectadas ou não; úlceras de compressão :escaras de decúbito; infecções ósseas refratárias como osteomielites, inclusive de esterno; osteorradionecroses e lesões de tecidos por radiação como radiodermites e retites ou cistites actínicas; queimaduras de segundo grau extensas ou em áreas nobres ou de terceiro grau, especialmente na fase aguda, sejam elas térmicas, químicas ou elétricas; isquemias traumáticas agudas com esmagamento, síndrome x compartimental ou amputação; preparo de regiões para enxertias ou na viabilização de enxertos; vasculites agudas de causa alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas como de aracnídeos, ofídios e insetos; anemias graves, provisoriamente, durante a impossibilidade de transfusão sangüínea; e processos inflamatórios crônicos como fístulas enterocutâneas da doença de Crohn, enterorragias por retocolites e colite pseudomembranosa.

O que chama atenção nesta lista de entidades clínicas tão distintas entre si é o seu denominador comum: uma tríade formada por isquemia (ou hipóxia), edema e infecção.

Outra informação fundamental: havendo indicação, quanto mais grave o estado do paciente, mais urgente e necessário faz-se o tratamento em câmara hiperbárica - isto se aplica especialmente aos pacientes comatosos, sépticos, dependentes de drogas vasoativas e aos queimados.

É um grave erro esperar que o paciente melhore para encaminhá-lo à O2HB, pois é justamente o tratamento em câmara na fase aguda que pode determinar o prognóstico e encurtar a fase crítica. Ademais porque, idealmente, a O2HB não é uma abordagem terapêutica limitada aos pacientes ambulatoriais. Tudo depende da infra-estrutura material (bomba de infusão hiperbárica, ventilador hiperbárico, monitorização), do engajamento e da competência e experiência do serviço de medicina hiperbárica e de sua equipe.

É muito importante ressaltar que não devem ser indicadas para tratamento em câmara hiperbárica pessoas acometidas de síndromes neurológicas ou suas seqüelas, devido à insuficiência de evidências científicas. Além disso, a divulgação sensacionalista e aética de tratamentos em câmara hiperbárica para "rejuvenescimento", "ressuscitação", combate a rugas e "celulites", "embranquecimento" da pele ou "recuperação" da energia configura não apenas propaganda enganosa mas também charlatanismo.

Também não constitui oxigenoterapia hiperbárica a exposição, mesmo que pressurizada, de apenas membros ou segmentos do corpo a um ambiente rico em oxigênio - prática enganosa, que não apresenta nenhum efeito terapêutico. A O2HB implica em ventilação de oxigênio pressurizado, e não oxigênio tópico.

Fundamentos para
a oxigenoterapia hiperbárica

Essencialmente, duas leis físicas e alguns processos bioquímicos explicam o mecanismo de ação da O2HB e dos métodos utilizados em MH: *A lei de Henry - segundo a qual "a quantidade de um gás que se dissolve em um líquido (no caso, o oxigênio no plasma) é tanto maior quanto maior for a pressão exercida por este gás sobre esse líquido" - um exemplo prático e comum é o de uma bebida gaseificada, na qual o gás está dissolvido por efeito direto da pressão com que é injetado;

*A lei de Boyle-Mariotti - segundo a qual "o espaço ocupado por um certo volume de gás será cada vez menor quanto maior for a pressão ambiente", ou seja, em um ambiente pressurizado o gás sofre contração, se expandindo se a pressão ambiente diminui.

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Por isso, sabemos que, quando ventilado sob pressões ambientes elevadas (2,5 vezes acima da pressão atmosférica, por exemplo), o oxigênio não apenas satura completamente a hemoglobina mas também se dissolve no plasma em níveis acima de 6 vol %, que correspondem à capacidade basal de extração e consumo de O2 pelo encéfalo e miocárdio (quando em condições normais esse volume de O2 dissolvido no plasma é de 0,3 vol %), atingindo até 2.400mmHg de pressão parcial no sangue. Nessa pressão resulta em vários efeitos bioquímicos e biofísicos, diretos e indiretos: oxigenação satisfatória - via plasma - de tecidos mal perfundidos, vasoconstrição sistêmica e sustentada com conseqüente reabsorção de edemas, contração (lei de Boyle-Mariotti) e dissolução (lei de Henry) de bolhas aéreas que assim serão eliminadas através da barreira alvéolo-capilar da mesma forma que o CO2, e interferência direta na fisiologia celular, especialmente dos leucócitos, fibroblastos, células endoteliais e osteoblastos, um grupo de células que para exercerem suas funções necessitam de uma pressão parcial mínima de 30mmHg de oxigênio.

Reverter a hipóxia aguda ou crônica e atingir níveis elevados de saturação de oxigênio resulta em uma série de efeitos potencializadores da opsonização e da fagocitose, da diferenciação celular e da produção de colágeno, promovendo neovascularização e acelerando a granulação, a reepitelização e, portanto, a cicatrização.

O oxigênio hiperbárico atua também de forma sinérgica com os antibióticos, porque modifica o ambiente bioquímico, tornando-o desfavorável à proliferação bacteriana, limitando e interferindo na produção e atividade de suas toxinas, além de ser diretamente bactericida para os germes anaeróbios.

Estas reações no organismo devem ser provocadas, estimuladas e sustentadas, definindo e estabelecendo um platô do tipo estímulo-resposta. Por isso, uma vez iniciado é injustificável a interrupção prolongada do tratamento em função de feriados, por exemplo. Esta conduta revela baixo nível técnico, descompromisso para com o paciente e seu médico - configurando má-prática no entendimento do autor.

Enfim, todos aqueles efeitos da O2HB resultam em redução da morbidade, da letalidade, do tempo de internação,

do consumo de antibióticos e conseqüentemente dos custos totais do tratamento.

Infelizmente, muitos médicos, hospitais e seguros ou planos de saúde ainda não atentaram para a importância desta forma de tratamento, tanto sob o aspecto humano, em termos de melhor qualidade e melhores resultados no atendimento, quanto sob o aspecto financeiro, com redução dos custos.

É preciso ressaltar que como qualquer procedimento médico a O2HB também apresenta complicações, efeitos colaterais e limitações que podem levar a resultados ruins ou insatisfatórios. Além disso, uma câmara hiperbárica é um equipamento complexo, muito sensível a uma série de aspectos tais como rigorosos níveis de segurança, operação correta, controle do ambiente interno e externo, assepsia e antissepsia, manipulação de drogas, tanto antes quanto durante a sessão, de equipamentos médicos acessórios e dos próprios pacientes, especialmente aqueles em estado grave ou crítico. Portanto, é fundamental que os médicos que se dedicam a essa modalidade de tratamento tenham formação sólida, treinamento adequado e a consciência de que devem informar e esclarecer aos colegas que lhes confiam seus pacientes e às pessoas em geral que procuram seus serviços, de forma clara e franca, nunca cedendo a pedidos ou pressões para realizar tratamentos não comprovados ou não reconhecidos pela comunidade científica .

A oxigenoterapia hiperbárica é um avanço significativo da medicina moderna e deve ser indicada e aplicada com a mesma diretriz de qualquer outra abordagem terapêutica, ou seja, tendo em mente que o conhecimento médico não pertence àqueles que o detêm, mas sim àqueles que dele necessitam.

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Links para Artigos Científicos

• HBO Improves Survival of Myocutaneous Flaps http://www.baromedical.com/newsletter/hboimproves.html

• HBO in Toxic Epidermal Necrolysis
http://mbox.unipa.it/~ccare/hbo/eubs4.htm

• HBO Therapy For Brain Radiation Necrosis
http://www.baromedical.com/newsletter/hbosladearticle.html

• Hyperbaric Medicine Scientific Resources and Textbooks
http://www.baromedical.com/literature/keylit.html

• Hyperbaric Oxygen in Wound Care
http://www.medicaledu.com/hbo2.htm

• Hyperbaric Pharmacology Update
http://www.baromedical.com/newsletter/010102.html

• Hyperbaric Update
http://www.baromedical.com/newsletter/hypernews.html

• Hyperoxia Enhanced Radiation Therapy: Another Look
http://www.baromedical.com/newsletter/hyperoxia.html

• Oxigenoterapia Hiperbárica na Cirurgia Vascular
http://www.elogica.com.br/users/lccosta/ohb1.htm

• Treatment of Late Radiation Tissue Injury With Hyperbaric Oxygen A Cost-Effective Therapy
http://www.baromedical.com/newsletter/treatmentoflate.html

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